Yardım Talep Formu

Yardım talepleriniz için aşağıdaki formu doldurabilirsiniz. Ekibimizin incelemesi sonucunda ve derneğimizin bütçesinin uygun olması durumunda sizinle irtibata geçilecektir.

Forma yazdığınız bilgilerin doğruluğu araştırılmaktadır, yanlış bilgi verenlerin kaydı bir daha alınmamak üzere iptal edilmektedir.

Şuan sadece Samsun – Gaziantep ili ve ilçelerinde yardım faaliyetlerimiz devam etmektedir.

İsim *
Soyisim *
Cep Telefonu *
LÜTFEN KONTROL EDEREK DOĞRU YAZINIZ
Kimlik No *
LÜTFEN KONTROL EDEREK DOĞRU YAZINIZ
Doğum Tarihi *
İl *
İlçe *
Adres *
Uyruk *








Statü *






Ailenin Özel Durumu Var mı? *




Talebiniz *













Evde Yaşayan Kişi Sayısı *
E-Posta (boş bırakılabilir)
Ev Halkı Hakkında Bilgi Veriniz *
Çocuklar(ınız) Hakkında Bilgi Veriniz (isim, yaş, öğrenim durumu) *
Evde Sürekli Tedavi Görmesi Gereken veya Engelli Var mı? *
İstediğiniz Yardım Hakkında Detaylı Bilgi Veriniz *
Bu formda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu, yanlış bilgi vermem doğrultusunda tüm sorumluluğu peşinen kabul ettiğimi beyan ederim. Derneğin (Derneklerin) yardım yapabilmesi için formda paylaştığım bilgileri kullanmasına, saklanmasına, işlemesine, adıma daha önce yapılmış yardımları sorgulamasına, iybis (insani yardım bilgi sistemi) kaydına, iybis bilgi paylaşımına, evime ziyarete gelinmesine ve tarafıma bildirim, sms, mail gönderilmesine izin veriyorum.